Syndrome de Stress Post-Traumatique.

En France, chaque année, 120 000 viols sont commis.

On estime actuellement que 16% des femmes auront vécu un viol ou une tentative de viol dans leur vie, dont 60% de mineures contre 5% d'hommes dont plus de 70% de mineurs. 2/3 des victimes de viol ont moins de 18 ans et 45% ont moins de 9 ans.
Mécanismes psycho-traumatiques.

Connaître les mécanismes d'un psycho-traumatisme permet de comprendre les conséquences des violences sexuelles qui deviennent alors logiques et normales, y-compris (surtout) pour les victimes. Les troubles psycho-traumatiques ont été plus particulièrement associés depuis les années 1980 à l'état de stress post traumatique (ESPT) mentionné dans le DSM4(1). Aujourd'hui on ajoute à l'ESPT, l'état dissociatif. L'association Mémoire Traumatique et Victimologie dont la Dre Muriel Salmona, psychiatre décorée le 14 juillet dernier de la légion d'honneur est la fondatrice et la présidente, présente les mécanismes d'un psycho-traumatisme chez les victimes de violences sexuelles. En voici quelques points.


Les mécanismes psychiques en action.

Les mécanismes psycho-traumatiques sont des mécanismes de défense neurobiologique et psychologique qui se mettent en place au moment du trauma. Ces mécanismes sont naturels, normaux  et ne sont pas liés à la victime elle-même, mais à la violence de l'acte et surtout, l'intentionnalité de l'agresseur. Pendant très longtemps, on a mis le focus sur la victime, pensant que les troubles développés étaient dus à une fragilité particulière et antérieure à l'agression, alors que c'est la violence de l'acte, l'agresseur et son mode opératoire qui ont un impact grave sur la victime.
La sidération psychique.

Habituellement, lorsqu'on est confronté à un stress, surviennent des réactions émotionnelles gérées par une petite structure du cerveau, l'amygdale cérébrale, qui produit des hormones de stress, l'adrénaline et le cortisol, permettant d'agir face à un danger. Ce mécanisme est automatique, immédiat. Dans un deuxième temps, le cortex cérébral analyse la situation, trouve des solutions. Cette analyse permet de moduler la réponse au stress. L'amygdale cérébrale fonctionne comme une alarme que le cortex (frontal particulièrement) va moduler, voire éteindre en fonction de l'analyse qu'il fait de la situation.

Mais dans le cadre de violences où le cerveau identifie une situation de danger vital, la victime n'a plus la possibilité de trouver des réponses immédiates, elle est dans une impasse, notamment au niveau du sens à donner à un évènement complètement anormal, effrayant, incompréhensible. Il s'agit d'une effraction psychique responsable d'une sidération psychique. Le cortex est paralysé (état visible sur les IRM), il ne répond plus et ne peut pas moduler la réponse émotionnelle. Quant à l'amygdale cérébrale, elle continue de produire de grandes quantités d'adrénaline et de cortisol destinées à préparer l'organisme à la "lutte", en améliorant la contractibilité du myocarde et en augmentant l'apport d'oxygène et de glucose dans le sang, lui permettant de faire des efforts intenses.

À ce moment, les quantités d'adrénaline et cortisol présentes dans le corps induisent un risque vital pour le sujet ; dans le cas de l'adrénaline, des risques cardiovasculaires, d'infarctus et dans celui du cortisol, qui a un effet neurologique, une mort neuronale (avec un pourcentage parfois important de neurones détruits), une perte de connaissance, des équivalents épileptiques, etc. Il s'agit d'une réaction végétative extrêmement intense pouvant mettre la vie en danger et face à tel risque, l'organisme, comme dans un circuit électrique en survoltage, va en quelque sorte disjoncter en isolant l'amygdale cérébrale qui ne pourra plus commander la sécrétion d'adrénaline et cortisol qui s'opère au niveau des glandes surrénales.

La victime est en face de quelqu'un qui menace sa vie, a l'impression que le stress aussi va la tuer (un risque réel) et subitement tout disjoncte, se déconnecte, provoquant un sentiment d'irréalité. Pourquoi ? Parce que face à un événement atroce et en l'absence d'émotion, de réaction émotionnelle, cet événement devient comme étranger. Comme spectatrice de la situation, la victime n'est plus dans son corps.

Il y a donc une décorporalisation et la disjonction - fait important ici - résulte d'une sécrétion de neurotransmetteurs "morphine-like" et "kétamine-like", un cocktail sécrété par le cerveau qui provoque une déconnection émotionnelle et physique. On ne sent plus rien et c'est ce qui permet de survivre. Sur le plan physique, on retrouve un mécanisme similaire chez les accidentés qui, lorsqu'ils sont en situation de survie, ne ressentent plus la douleur d'une blessure, ce qui leur permet de s'extraire d'une voiture ou de ramper jusqu'à un espace sécurisé. Dès l'arrivée des secours, la douleur refait violemment surface alors qu'ils s'en remettent aux équipes de sauvetage et de soins.

Ce mécanisme peut être très troublant pour les victimes de viol, déjà parce qu'elles ont été sidérées, et lorsqu'on est sidéré, on ne peut pas parler, on ne peut pas bouger, pas crier. Quand on est dissocié, on est déconnecté, on éprouve un sentiment d'étrangeté. Des troubles de la mémoire liés aux atteintes neurologiques (trous noirs) peuvent survenir ainsi qu'une déconnexion de tout ce qui est repérage temporo-spatial et toutes ces conséquences sont hélas souvent reprochées aux victimes : "Mais pourquoi n'avez-vous pas crié, ne vous êtes-vous pas débattue... Ah! vous ne vous souvenez pas, comme c'est pratique. Êtes-vous sûre que vous avez été violée ?" ... "Je ne sais pas, je ne sais plus", répondra-t-elle et comme dans l'écrasante majorité des cas, la plainte pour viol sera classée sans suite ou requalifiée en atteinte sexuelle.

Le clip vidéo, Et pourtant, c’était un viol, met en scène une victime face à des voix accusatrices
qui illustrent les réactions les plus fréquentes auxquelles doivent faire face les victimes de viol.



Ce mécanisme permet de survivre mais l'isolation de l'amygdale cérébrale aura une conséquence importante.

En temps normal, tout ce qui se passe au niveau émotionnel est traité par l'hippocampe qui le transforme en mémoire autobiographique et le stocke sur le "disque dur" du cerveau. La mémoire autobiographique stocke l'ensemble des informations et des souvenirs d'un individu accumulés depuis l'enfance et qui lui permettent de construire un sentiment d'identité et de continuité.

Avec la disjonction, toute la mémoire émotionnelle de l'évènement, tout ce qui s'est produit juste avant et pendant la disjonction reste piégé dans l'amygdale, sans accès au circuit contrôlé par l’hippocampe, qui permet la mémoire consciente et les apprentissages : c'est la mémoire traumatique. Le souvenir émotionnel de l'agression y reste en l'état, exactement comme au moment de l'agression. Mais comme l'information n'est pas traitée par l'hippocampe et le cortex, que tous les souvenirs de l'événement sont assimilés tels quels,  "en vrac", la victime se trouve dans l'incapacité de discerner ce qui est du fait de l'agresseur, "Tu n'es qu'une salope", "tu ne vaux rien", "tout ça est de ta faute" etc., de ce qui lui appartient en propre (les circonstances exactes de l'agression, le sentiment de frayeur, de dégoût...) C'est pourquoi nombre de victimes sont prisonnières d'un sentiment de honte, se sentent sales, nulles ou culpabilisent d'avoir été violées. Aussi, dans ce magma indifférencié de la mémoire traumatique, est-il essentiel de trier ce qui appartient à la victime et ce qui appartient à l'agresseur, d'autant qu'il n'est pas rare que ce dernier la persuade de sa responsabilité, lui faisant croire qu'elle a provoqué l'événement, "l'a bien cherché" ou qu'elle a "aimé ça".


Les réminiscences.

Intenses et la plupart du temps incontrôlables, ces réminiscences font revivre l'évènement quasiment à l’identique, avec exactement le même niveau de stress. Tous les sens sont mobilisés, la vue, l'odorat, l'ouïe. Dans ces moments, il arrive même que la victime se retrouve dans l'état de développement psychomoteur qui était alors le sien lorsque l'agression a eu lieu.  Exemple : une femme est au volant de sa voiture lorsque survient la réminiscence d'une violente agression subie lorsqu'elle était enfant. Subitement, elle ne saura absolument plus conduire et pourra perdre le contrôle de son véhicule. Si elle se trouvait dans le noir, elle ne verra plus rien. Il est également possible qu'elle entende des voix, le diagnostic d'un psychiatre non formé en psycho-traumatologie risque alors d'identifier un cas de schizophrénie, prescrire un traitement dissociant (neuroleptique, antipsychotique...) et ainsi, aggraver l'état de la patiente.


Les conduites d'évitement.

Elles sont destinées à éviter l'allumage de l'amygdale et le déclenchement de la mémoire traumatique, en évitant tout ce qui est susceptible de rappeler les violences (situations, pensées, sensations…). Ces conduites d'évitement sont à l'origine d'un retrait social et affectif, de phobies, d'obsessions, d'une peur de tout changement, d'intolérance au stress, de troubles du sommeil et de troubles cognitifs. Elles vont isoler les victimes ; aller au travail va devenir très difficile, toute activité deviendra impossible. Mais comme les conduites d'évitement ne seront pas toujours possibles - parce qu'il faut bien s'occuper des enfants, aller travailler, aller faire les courses - un autre mécanisme prendra le relai, et ce mécanisme sera une stratégie dissociative.


La dissociation traumatique.

Il s'agit d'une stratégie anesthésiante. Attendu que lors du trauma, la victime a fait une première expérience d'anesthésie émotionnelle qui s'est avérée efficace, elle cherchera à reproduire cette expérience, à travers par exemple la consommation à haute dose de drogue, psychotropes ou d'alcool, substances qui ont un effet dissociant mais parfois aussi à travers des expériences sexuelles débridées ou des conduites dissociantes à risque. C'est pourquoi chez les victimes, la dissociation représente un risque important de développer des addictions, dont une addiction au stress, ce qui peut paraître difficile à comprendre mais qui est pourtant cohérent.


Une dissociation peut s’installer de manière permanente si les violences se répètent comme lors d’inceste,
donnant à la personne l’impression d’être un automate déconnecté de la réalité, voire la sensation d’être un mort-vivant.

En effet, lors d'épisodes où la mémoire traumatique s'allume, on redisjoncte et comme la disjonction est provoquée par des neurotransmetteurs qui sont des drogues dures (morphine et kétamine-like), très rapidement, une tolérance et un état d'accoutumance se mettent en place. Ce faisant, avec le temps, même lorsque l'événement est revécu, la disjonction ne s'opère plus et pour échapper à la situation, la victime peut tenter de se suicider, se faire mal physiquement, s'auto-mutiler et réaliser que ces comportement la calment. En faisant monter le niveau de stress, elle provoque la disjonction qui enclenche la sécrétion de ces neurotransmetteurs. Le fait est qu'hélas, trop souvent, la victime reste en contact avec son agresseur même après un dépôt de plainte et une condamnation de celui-ci, ce mécanisme s'active alors régulièrement, voire ne se désactive jamais. Elle le croise régulièrement, c'est un membre de sa famille, un collègue de travail, un voisin, sa mémoire traumatique est constamment sollicitée.


Sortir d'un psycho-traumatisme.

D'abord, mettre la victime en sécurité.

La première et seule chose à faire est de protéger la victime, l'extraire du contexte où elle a subi les violences (domicile conjugal, lieu de travail, institution...) et la mettre à l'abri de l'agresseur. Parce que pour elle, le seul moyen de sortir de l'état dissociatif est de ne plus du tout être en contact avec lui (présence physique, téléphonique, sms, connaissances en commun...). Avec le sentiment d'une sécurité retrouvée, cessera la dissociation mais paradoxalement, la mémoire traumatique de la victime va littéralement exploser, lui occasionnant réminiscences, flash-backs et cauchemars. C'est pourtant ce réveil douloureux qui lui fera prendre conscience de la gravité des faits et de l'horreur qu'elle traverse, la poussant à porter plainte et à demander une prise en charge psychologique. Mais il faut bien comprendre que le processus de dissociation pourra se réactiver si de nouveau, elle est mise en danger et l'état dissociatif peut devenir chronique si elle reste en contact régulier avec l'agresseur (qui sait très bien en jouer et la garder sous en emprise), raison pour laquelle dans les cas de violences conjugales, nombre d'entre elles retirent leur plainte. Il est donc très important de faire en sorte que la victime reste à bonne distance de l'agresseur, aussi longtemps que nécessaire, à savoir jusqu'au désamorçage complet et définitif de la mémoire traumatique.

L'accompagnement psychologique.

Le traitement d'un psycho-traumatisme consiste pour le soignant, à aider la victime à sortir de son isolement, à comprendre ses réactions, ses pensées, sa vision du trauma. On va redistribuer les rôles, et c'est le thérapeute qui fera office de "cortex de secours", en restituant tous les évènements, gestes, paroles, pensées et ressentis à leur véritable propriétaire et en expliquant à la victime pourquoi jusqu'à présent, elle s'en rendait responsable ou coupable (mécanismes neurobiologiques, psychiques). Ensemble, dans un environnement sécure, thérapeute et victime vont progressivement revisiter les violences, exploitant toutes les manifestations de la mémoire traumatique afin de reconstruire l'événement, cette foi-ci de façon conforme à la réalité.

Les résultats d'une telle approche ne se feront pas attendre longtemps. Compréhension, soulagement, déculpabilisation de la victime enclencheront le processus de reconstruction psychique et donc l'extinction des réponses émotionnelles sans recours à la disjonction. Ce faisant, les conduites d'évitement et de dissociations deviendront inutiles et disparaîtront. Et comme une bonne nouvelle n'arrive jamais seule, un processus de restauration neuronale appelé neurogénèse se mettra en place.

Pour conclure, il est essentiel dans un premier temps de protéger les victimes, de les soigner, les sortir de leur isolement. Il est vital de les informer et de former les professionnels qui les prennent en charge, reçoivent leur plainte, les orientent médicalement, sur les troubles psychiques et physiques occasionnés par un psycho-traumatisme, de leur impact sur le comportement, la parole et la conduite des victimes.

Mieux comprendre ces phénomènes permet aux victimes de retrouver leur vie, leur estime de soi, de redevenir elles-mêmes et aux professionnels, de mieux les protéger, mieux les soigner et mieux leur rendre justice.


1 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux )